EFUSI PLEURA

source : http://dokterana.blogspot.com/2009/07/efusi-pleura.html

I. Definisi

Efusi pleura adalah terdapatnya cairan yang berlebihan atau penimbunan cairan dalam kavum pleura baik berupa cairan bebas, lokal maupun dalam kapsul (encapsulated).1

II. Patofisiologi
Efusi pleura merupakan indikator adanya proses patologik yang mungkin berasal dari paru sendiri maupun berasal dari sistem organ lain yang berhubungan atau dengan penyakit sistemik. Efusi pleura dapat muncul pada keadaan akut maupun kronis.2
Kavum pleura normalnya mengandung kurang lebih 1 ml cairan, yang menggambarkan keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik pada pembuluh darah pleura visceralis dan pleura parietalis extensive serta drainase limfatik secara umum. Gangguan pada keseimbangan ini mengakibatkan terjadinya efusi pleura.3
Cairan plura normal merupakan plasma ultrafiltrat jernih dengan pH 7.60-7.64, dengan kandungan protein kurang dari 2% (1-2 g/dl), lekosit kurang dari 1000 per ml3, kadar glukosa sama dengan kadar glukosa plasma, kadar laktat dehidrogenase (LDH) kurang dari 50% dari plasma, konsentrasi natrium, kalium dan kalsium sama dengan cairan intestinal.2
Beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan terjadinya efusi pleura2 :
1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misal pada proses inflamasi, penyakit neoplastik, emboli pulmoner)
2. Penurunan tekanan onkotik intravaskuler (misal pada hipoalbuminemia, sirosis hepatis)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan vaskuler (misal : trauma, penyakit neoplastik, proses inflamasi, infeksi, infark pulmoner, hipersensitivitas terhadap obat, uremia, pankreatitis)
4. Penurunan tekanan pada rongga pleura, paru-paru gagal mengembang (misalnya pada atelaktasis luas, mesothelioma)
5. Penurunan drainase limfatik atau blokade total, termasuk obtruksi atau ruptur pada duktus thoraxicus (misal pada keganasan dan trauma)
6. Peningkatan jumlah cairan pada kavum peritoneal, dengan migrasi melewati diafragma melalui saluran limfe (misalnya pada sirosis hepatis, dialisis peritoneal)
7. Perpindahan cairan pada edema pulmo melewati pleura visceralis
8. Peningkatan persisten pada tekanan onkotik cairan pleura dari efusi pleura yang sudah ada, yang menyebabkan akumulasi lebih lanjut
9. Penyebab iatrogenik (misalnya pada misdisplacement linea mediana)
Cairan pleura dapat berupa4 :
1. Transudat
2. Eksudat
3. Chylus
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melabihi reabsorbsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada : 1) Meningkatnya tekanan kapiler sistemik. 2) Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner. 3) Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura. 4) Menurunnya tekanan intra pleura.5
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsenyrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adannya peradangan pada pleura: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.5

Perbedaan biokimia efusi pleura5

III. Penyebab
Penyebab efusi pleura transudatif 3:
1. Gagal jantung kongestif
2. Sirosis (hepatik hidrothorax)
3. Atelektasis
4. Hipoalbuminemia
5. Sindrom nefrotik
6. Dialisis peritoneal
7. Mixedema
8. Perikarditis konstriktif
Penyebab efusi pleura exudatif :
1. Malignansi (karsinoma, limfoma, mesothelioma)
2. Emboli pulmoner
3. Kondisi kolagen-vaskuler (artritis reumatoid, lupus)
4. Tuberkulosis
5. Pankreatitis
6. Trauma
7. Postcardiac injury syndrome
8. Perforasi esofagus
9. Pleuritis akibat radiasi
10. Penggunaan obat (Nitrofurantoin, Dantrolene, Methysergide, Bromocriptine, Procarbazine, Amiodarone)6
11. Chylothorax
12. Meig’s syndrome
13. Sarcoidosis
14. Yellow nail syndrome

IV. Gejala Klinis
Beberapa tipe efusi pleura tidak menimbulkan gejala, namun banyak juga yang menimbulkan bermacam simptom seperti 6:
• Sesak nafas
• Nyeri dada
• Perut terasa tidak nyaman
• Batuk
• Batuk darah
• Nafas dangkal
• Frekuensi nadi dan nafas yang cepat
• Penurunan berat badan
• Panas, demam, berkeringat
Pada pemeriksaan fisik didapatkan2 :
• Pekak pada pemeriksaan perkusi paru yang sakit
• Suara nafas yang menurun hingga menghilang
• Fremitus raba menurun
• Pleural friction rub
• Pengembangan dada yang asimetris
• Mediastinal shift
• Oedem anasarka, serta tanda – tanda lain yang menyertai penyakit yang mengakibatkan efusi pleura.

V. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan peneriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura.5 Diagnosis juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen dada, CT-scan, USG thorax, tes fungsi paru.6
Pemeriksaan foto rontgen thorax idealnya dilakukan dengan posisi tegak atau lateral dekubitus. Gambaran efusi pada radiografi thorax pada posisi tegak antara lain penumpulan sudut kostofrenicus, meniscus sign, perselubungan luas yang mungkin disertai dengan pendorongan jantung dan mediastinum. Namun pada pasien dengan kondisi yang lemah, kritis, keadaran menurun atau pada bayi dan anak-anak, posisi tegak tidak dapat dilakukan, sehingga foto harus dilakukan dengan posisi supine. Gambaran radiografik efusi pleura pada posisi supine agak berbeda dengan posisi tegak, berupa peningkatan densitas hemithoraks yang terkena, meniscus sign, hilangnya silhouette, atau batas hemidiafragma, berkurangnya ketajaman gambaran vaskuler di daerah basal paru, apical capping dan penebalan fisura minor.1
Pada pemeriksaan USG dapat mendeteksi cairan pleura yang sedikit antara 5-50 ml, dengan sensitivitas hingga 100% pada jumlah cairan 100 ml atau lebih.2

Bagaimana Managemen Terapi pada Efusi Pleura ?

Setelah diagnosis efusi pleura ditegakkan, penyebab terjadinya harus diidentifikasi.2 Terapi biasanya bertujuan mengobati penyebab yang mendasari. Jika pernafasan tidak adekuat, terapi oksigen dapat diberikan. Efusi pleura dapat dikeluarkan dengan memasukkan jarum dan mengalirkan cairan (thoracosintesis terapetik) atau dengan memasukkan chest tube (tube thoracostomy) pada dada dan membiarkannya selama beberapa hari, kadang disambungkan dengan suction.6
Pada beberapa kasus kadang perlu dilakukan pleurodesis. Pada prosedur ini zat kimia dimasukkan pada kavum pleura untuk melekatkan dua lapis pleura. Hal ini dapat mencegah terkumpulnya cairan pleura kembali.6 Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin (terbanyak dipakai), bleomisin, korinebakterium parvum, Tio-tepa, 5-Fluorourasil
Thoracosintesis
Aspirasi cairan pleura (thorakosintesis) berguna sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum kateter nomor 14-16.5
Prosedur 7:
• Sterilisasi daerah yang akan dilakukan aspirasi
• Anestesi daerah yang akan dilakukan aspirasi dengan anestesi lokal (lidocain) secara infiltrasi pada kulit dan otot interkosta
• Buat irisan kecil dengan scapel untuk memudahkan masuknya jarum atau kateter
• Dengan tekaanan negatif pada syringe, masukkan jarum pelan-pelan diatas iga hingga cairan keluar
• Aspirasi gelembuing udara menandakan adanya tusukan pada perenkim paru, jika ini terjadi jarum harus di pindahkan dengan tekanan negatif
• Sambungkan kateter dengan kantong drainase untuk mengalirkan cairan
- Untuk diagnostik  20-40 cc cairan
- Untuk terapi  cairan dapat dikeluarkan hingga 1-1,5 liter. Jika mengeluarkan lebih dari 1,5 liter pasien berisiko terjadi pleura shock (hipotensi) atau oedem pulmo akut
- Jika pasien mengeluh sesak atau mulai batuk, aspirasi harus segera dihentikan
• Untuk mengeluarkan keteter, minta pasien untuk ekspirasi maksimal untuk mengkompresi paru sehingga mengurangi risiko perlukaan paru saat mengeluarkan kateter.
• Setelah kateter dikeluarkan tutup luka dengan perban vaselin dan hendaknya dilakukan foto rontgen untuk evaluasi resolusi efusi pleura dan pneumothorax post-prosedural
Prosedur Pleurodesis
• Pipa selang dimasukkan pada ruang antar iga dan cairan efusi dialirkan ke luar secara perlahan-lahan
• Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar, masukkan 500 mg tetrasiklin (biasanya oksitetrasuklin) dalam 20 cc garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti dengan 20 cc garam fisiologis
• Kunci selang selama 6 jam, dan selama itu posisi pasien diubah-ubah, sehingga tetrasiklin dalat didistribusikan ke seluruh rongga pleura
• Selang antar iga kemudian dibuka dan cairan dalam rongga pleura kembali dialirkan keluar sampai tidak ada lagi yang tersisa, selang kemudian dicabut
• Komplikasi pleurodesis ini sedikit sekali dan biasanya berupa nyeri pleuritik atau demam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Murtala B. Deteksi Efusi pada Radiografi Thoraks Posisi Supine. http://med.unhas.ac.id. June 11, 2006
2. Abrahamian FM. Pleural Effusion. www.emedicine.com/med/topic462.htm Jan 14, 2008
3. Rubins J. Pleural Effusion. www.emedicine.com/med/topic1843.htm Jun 5, 2008
4. Hariadi S. Efusi Plera. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Gramik FK UNAIR. Surabaya. 2004: 97
5. Halim H. Penyakit-Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta. 2006: 1066-8
6. Badash M. Pleural Effusion. http://urac.org/ Nov, 2007
7. Al-Aloul B. Bedside Thoracentesis. http://uom.com/IMresidency Feb 5, 2007

Lampiran :

Algoritma diagnosis dan penanganan efusi pleura